大眾新聞
今天上午，山東省人民政府新聞辦公室舉行“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會，邀請省醫保局主要負責同志等介紹“十四五”時期山東深化醫療保障制度改革情況，并回答記者提問。
中新社記者：
“十四五”期間我們感受到了醫保領域的變化，看病花錢更少、就醫也更方便。請問，山東為此具體都做了哪些工作？
孟冬：“十四五”期間，山東加快建設多層次的醫療保障體系，構筑起以基本醫保為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的多維保障網，切實保障參保群眾健康權益，增強群眾參保獲得感。
一是積極推進職工醫保省級統籌。2023年10月，山東啟動了職工基本醫保省級統籌工作，省醫保局聯合有關部門先后出臺一系列配套文件，規范統一全省職工醫保政策，并建立醫保待遇動態調整機制，逐步縮小地區差距，增強醫保制度公平性、均衡性和可及性。目前，全省用人單位參加職工醫保繳費費率已規范統一、職工醫保門診、住院報銷政策已基本統一。
二是穩步提高醫保報銷水平。住院費用占群眾醫療費用的“大頭”，也是醫保基金支出的主要方向，目前，參保居民、職工住院使用報銷范圍內的藥品、耗材等，分別可以享受到70%左右、80%以上的報銷待遇。不斷健全門診慢特病保障政策，統一將惡性腫瘤門診治療、腎透析等門診維持治療周期長、醫療費用相對較高的81種慢性病，納入門診慢特病保障范圍，參照住院報銷政策予以保障，減輕了患者大額門診醫療費用負擔。同時，全面建立普通門診報銷制度，參保群眾因頭痛腦熱、感冒發燒、腹瀉等常見病、多發病發生的日常門診費用，也能享受報銷待遇，比如，城鄉參保居民在基層醫療機構發生的報銷范圍內的普通門診費用，可以報銷65%，城鄉居民診斷為高血壓、糖尿病后，購買降壓藥、降糖藥還能享受到75%的專項報銷待遇。
三是完善大病保險和醫療救助政策。統一居民大病保險起付標準，分段報銷比例均達到60%以上，一個醫療年度內最高可報銷40萬元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和防止返貧監測幫扶對象等困難群眾，可享受居民醫保個人繳費部分補貼和醫療費用救助，年度救助限額提高到5萬元以上。“十四五”期間，醫療救助對象累計就醫4292萬人次，醫保基金支付超544億元。
四是持續完善生育醫療費用報銷政策。居民醫保參保人員生育二孩和三孩的，住院分娩醫療費用醫保支付額度分別提高到不低于1500元和3000元；職工住院分娩政策范圍內醫療費用由醫保基金全額支付。去年4月1日起，將符合規定的11項治療性輔助生殖類醫療服務項目納入醫保支付范圍，醫保基金已支付3億余元。
五是創新推進定制型商業醫療保險發展。2021年底，全省各市均推出面向全體職工和居民醫保參保人員的城市定制型商業醫療保險，職工參保人員可使用醫保個人賬戶資金或通過家庭共濟的方式購買。將基本醫保報銷后個人高額負擔費用和部分目錄外藥品費用納入賠付范圍，進一步減輕了大額醫療費用負擔。“十四五”期間，全省累計投保人數達到5028.8萬人，共理賠83.85萬人、39.01億元。
鳳凰網記者：
這幾年我們看到，在村里的醫保工作站就能辦理醫保業務。能否向我們介紹一下，山東的醫保服務網絡是怎樣觸達基層這“最后一公里”的？
李博：“十四五”期間，全省醫保部門充分利用鄉鎮（街道）、村（社區）黨群服務中心及定點醫藥機構、商保機構和銀行服務網點等，大力推進基層醫保工作站（點）建設，努力讓群眾在家門口享受醫保服務。
一是服務網絡持續織緊織密。目前，全省已建成運行的基層醫保工作站（點）達3.5萬家，形成了以省市縣醫保經辦大廳為主體、以基層醫保工作站（點）和基層醫療機構為補充的“一體兩翼”醫保服務新格局，將醫保服務從“窗口”延伸到了“門口”，基層群眾就近辦事更方便。
二是經辦事項更加明確具體。梳理形成了全省基層醫保服務事項清單，明確辦理內容、辦理方式、辦理時限等要求，支持基層醫保工作站（點）自愿承辦，12大類33小項醫保公共服務事項均可在基層就近辦理，如常見的居民參保登記、參保信息變更登記、參保信息查詢、異地就醫備案等事項。這里需要提醒的是，因工作站（點）類型不同，承擔的醫保服務事項不完全一致，大家可通過站（點）內張貼的基層醫保服務事項清單，或醫保小程序的電子地圖了解醫保工作站（點）可辦理的事項。
三是服務質效不斷優化提升。2024年，在全省上線基層醫保服務平臺和基層醫保服務地圖，將基層醫保工作站（點）統一納入平臺管理，已累計辦理線上業務300余萬筆。全力推進“15分鐘醫保服務圈”建設，規范服務流程，創新服務方式，群眾可通過醫保小程序的電子地圖查詢或直接導航到附近的醫保工作站（點）辦理醫保業務。此外，醫保工作站（點）還提供政策解答、幫辦代辦、參保宣傳等服務，群眾辦理醫保事項更加便捷。
四是基層探索取得積極成效。各市在實踐中，摸索出了“上門辦”“自助辦”“視頻辦”等一批切實可行的服務模式。例如，青島市進一步提升醫保經辦服務的速度與溫度，鎮街醫保工作站（點）為行動不便人員和老弱病殘等困難群體提供上門辦理服務。泰安市將醫保工作融入基層治理，配備7612名“醫保小管家”，入戶宣講醫保政策、協助“兩病”認定，提供幫辦代辦服務。菏澤市通過可視化視頻連線的形式，將高頻醫保政務服務事項受理主體范圍拓展至227家，進一步提升醫保經辦服務效能。
大眾日報·大眾新聞記者：
能否介紹一下，參保人日常看病就醫，醫保是如何結算的？醫保部門采取何種措施使醫保基金的支付更加科學規范？
王洪波：參保群眾看病就醫時，發生的費用由醫保基金和個人共同支付給醫院，個人只需要向醫院支付自己承擔的費用，剩下的錢由醫保部門和醫院進行定期結算。醫保支付方式就是醫保部門和醫院之間結算費用的方式，主要有按病種、按床日、按人頭以及按項目付費等多種方式。按照國家有關要求，“十四五”期間，山東積極深化推動以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，在著力減輕人民群眾看病就醫負擔的同時，更加注重發揮醫保支付鼓勵、支持、引導作用，努力實現改革惠民與助力發展的綜合效應。
一是扎實推進按病種付費改革，醫保支付更加科學。山東于2023年在全國提前一年完成了國家醫保局部署的按病種付費改革。按病種付費是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的差異劃分為不同的病種，以病種為單位進行定價打包支付。通過實行標準化分組、打包付費的支付方式，使不同醫療機構間醫療服務可量化、可比較，從而對不同資源消耗、不同難易程度的醫療服務進行精準支付，推動了醫保支付從被動付費到主動付費的轉變。實施醫保支付方式改革，參保群眾就醫結算流程及個人享受的醫保待遇不受影響，但由于醫保支付與實際醫療需求匹配更加精準，醫療機構的診療行為更加規范，減少了不合理費用支出，讓群眾看病就醫花費更少。改革以來，山東患者次均住院費用、次均個人負擔費用呈連年下降趨勢，僅2023年、2024年全省患者次均住院費用就同比分別下降14%、7%，患者次均個人負擔費用同比分別降低17.5%、10.26%。
二是完善按病種付費配套機制，醫保支付更加規范。在推進按病種付費改革的同時，建立實施醫保數據發布、特例單議等配套機制，積極促進共享共治。其中，特例單議機制主要對住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥等病例給予合理補償，例如，有多種基礎疾病的老年患者進行主動脈夾層手術，病情復雜危重，醫療費用普遍高于按病種打包付費的標準，通過特例單議機制給予這部分病例額外補償，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫療機構愿接愿治、能接能治。“十四五”以來，山東通過特例單議共補償醫療機構57.26億元。從今年開始，各地醫保部門定期向醫療機構公開醫保基金運行數據，助力醫療機構找準定位、發現問題、優化管理，有效引導醫療機構預期，促進良性規范競爭。
三是積極構建多元復合支付體系，醫保支付更加契合臨床服務特點。積極推進門診支付方式改革試點，青島、日照開展門診按人頭及項目點數法付費改革，有效引導輕癥患者在門診治療；東營、煙臺門診病例分組付費改革運行平穩，提高了門診慢特病按病種付費質效。針對康復等長期住院服務需求，在全省范圍開展急性后期康復住院按床日付費。積極構建符合中醫藥特點的支付方式，實行中醫優勢病種按病種收付費改革，省級已發布20個中醫優勢病種在全省推廣；推進日間中醫醫療服務醫保支付，醫保基金累計為99.02萬人次支付22.65億元。省醫保局會同省財政廳、省衛生健康委制定政策，對符合條件的“六統一”緊密型縣域醫共體實行醫保基金總額付費，落實結余留用、合理超支分擔政策，引導不同級別、不同類型的醫療機構分工協作，促進分級診療。
（大眾新聞記者 姜倩 攝影 李亞平 崔晗 策劃 陳巨慧）
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審核：陳鳳祁
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